Bolna dijabetesna neuropatija – terapijska rešenja

Dijabetesna lumbosakralna radikulopleksusna neuropatija- DLRPN je retka komplikacija dijabetesne polineuropatije.

Autori je navode pod sledećim sinonimima: ‘Bruns–Garland’ sindrom, dijabetesna amiotrofija, femoralna neuropatija, proksimalna motorna neuropatija.

Prvi put je opisuje Bruns 1890. godine, dok Garland 1955. godine opisuje seriju od devet slučajeva. Javlja se u 1% obolelih od dijabetes melitusa. U dve trećine slučajeva kod dijabetesa tip dva.

Karakterišu je uglavnom jednostrani pelvofemoralni bol, praćeno mišićnom slabošću i gubitkom mišićnog tkiva.

Prosečni gubitak telesne težine je oko 13 kg, postoje opisani gubici od 30 kg, pa čak i 50 kg telesne težine. U 20% obolelih opisana su i zahvatanja visceralnih nerava, u okviru čega dolazi do ispoljavanja i ortostatske hipotenzije. Pacijenti se leče od dijabetesa prosečno oko tri godine pre ispoljavanja DLRPN-a. Najčešće se razvija oko 62 godine života.

Nije praćen ekstremnim skokovima glikemije, prosečan HbA1c iznosi oko 8. Tok je monovazan, u slučaju ponavljanja treba razmotriti diferencijalnu dijagnozu. Retko se inicijalno javlja obostrano, do prelaska na drugu stranu može proći najčešće oko tri meseca. Izrazito retko se javlja sličan proces i na gornjim ekstremitetima.

U osnovi patofiziološkog mehanizma je vaskulitis krvnih sudova u okviru vasa nervorum. Na biopsiji nerva se uočavaju ishemijske zone uz infiltraciju limfocita najčešće uz krvne sudove najmanjeg kalibra. Biopsija nije neophodna u postavljanju dijagnoze. Klinička slika, detaljan neurološki pregled i EMNG pregled su zlatni standard u postavljanju dijagnoze. Analize krvi i nalaz likvora su uredni i služe u isključivanju drugih oboljenja.

U diferencijalnoj dijagnozi potrebno je posvetiti pažnju isključivanju onkološkog oboljenja u čemu nam pomaže laboratorijska obrada, internističke dopunske dijagnostičke metode i imižing lumbosakralnog dela kičme. Potrebno je isključiti degenerativna oboljenja kičmenog stuba, kao i pleksopatije druge etiologije.

Terapija ostaje kontroverzna. Najčešće spominjani savremeni pristupi su I.V. Ig 2g/kg pet dana, plazma fereza, 1000 mg metillprednizolona I.V. tri dana, ili ponavljane metilprednizolonske infuzije od 1000mg sedmično deset doza deset do 16 nedelja, kao i prednizon tbl. i ciklofosfamid I.V. ili per os u različitim predloženim šemama. Vrlo važna je kontrola glikemije.

Fizikalni tretman je neophodan u očuvanju mobilnosti pacijenta. Posebno je otežano podizanje iz stolice pa je neophodno jedno vreme koristiti štake ili štapove i prilagoditi nameštaj postavljanem odgovarajućih jastuka radi podizanja površine na kojoj se sedi.

Od posebnog značaja je terapija hroničnog bola. Bol je najčešće u dubini tkiva, iznenadan, bez pečenja i žarenja. Preporučuju se antidepresivi, naročito selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotona i noradrenalina, antikonvulzivi, opioidi i topikalni agensi.

Prognoza motornog i senzornog oporavka je povoljna. Dolazi najčešće do gotovo potpunog oporavka u period od 18 meseci. Kvalitetnijem oporavku doprinosi multidisciplinarni tim sastavljan od endokrinologa, neurologa i fizijatra.

Reference:

• Glenn MD, Jabari D.   Diabetic Lumbosacral Radiculoplexus Neuropathy (Diabetic Amyotrophy). Neurol Clin. 2020 Aug;38(3):553-564. doi: 10.1016/j.ncl.2020.03.010.
• Llewelyn D, Llewelyn JG.   Diabetic amyotrophy: a painful radiculoplexus neuropathy. Pract Neurol. 2019 Apr;19(2):164-167. doi: 10.1136/practneurol-2018-002105. Epub 2018 Dec 8.
• Krendel DA et al. Successful treatment of neuropathies in patients with diabetes mellitus. Arch Neurol. 1995;52(11):1053-61
• Dyck PJ et al. Non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy: natural history, outcome and comparison with the diabetic variety. Brain. 2001;124(Pt 6):1197-207.
• Chan YC et al. Immunotherapy for diabetic amyotrophy. Cochrane Database Syst Rev. 2017(7):CD006521
• Bokhari SRA et al. The Syndrome of diabetic amyotrophy: a preventable disaster? Journal Coll Physicians Surg Pak. 2018;28(6):S91-3
• Tesfaye S et al. Painful diabetic peripheral neuropathy: consensus recommendations on diagnosis, assessment and management. Diabetes Metab Res Rev. 2011;27(7):629-38