Ulcerogeni lekovi i gastroprotekcija

Lekovi koji oštećuju gastrointestinalnu sluznicu i izazivaju pojavu ulkusa nazivaju se ulcerogeni lekovi. Najveći ulcerogeni potencijal imaju

• nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) 
• antiagregacioni lekovi
• oralni antikoagulanti (OAK)
• kortikosteroidi (KS) i
• selektivni  inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI).

Ovi lekovi se zato najčešće primenjuju uz gastopotekciju pošto se procene faktori rizika od krvarenja u gornjim partijama gastrointestinalnog trakta (GIT)⁽¹⁾.

Bolesnici koji primaju hroničnu terapiju NSAIL dele se u tri grupe  prema riziku od razvoja GIT komplikacija: ⁽²⁾

• u grupu sa velikim rizikom (anamneza o ranijem krvarećem ulkusu; istovremena primena  2 ili više NSAIL)
• grupa sa umerenim rizikom (starosna dob preko 65 godina; visoke doze NSAIL; anamneza o ranijem nekomplikovanom ulkusu; istovremeno uzimanje acetilsalicilne kiseline, kortikosteroida ili antikoagulanti) i
• malim rizikom (bez rizičnih faktora) gde nije potrebno davati gastropotekciju.

Pisutnost više faktora rizika povećava kumulativno rizik od krvarenja.

Gastroprotekcija podrazumeva primenu lekova koji spečavaju oštećenje GIT-a. Najefikasniji medikamenti za gastroprotekciju su inhibitori protonske pumpe (omeprazol, pantoprazol) ⁽³⁾. Mehanizam njihovog dejstva je da inhibišu lučenje želudačne kiseline na taj način što inhibišu H+/K± ATPaza sistem koji se nalazi na sekretornoj površini parjetalnih ćelija želuca. Za gastroprotekciju se koriste i antagonisti histamina H2 receptor (ranitidin) koji smanjuju  količinu i koncentraciju želudačne kiseline.

Smatra se da je trećina svih krvarenja iz GIT-a posledica primene malih doza acetilsalicilne kiseline ASA (75-100 mg), delom zbog masovne upotrebe ovog leka, pa je gastroprotekcija neohodna.

Primena ostalih NSAIL (diklofenak, ibuprofen, meloksikam i dr) može imati  neželjeno dejstvo oštećenje GIT posebno ukoliko se primenjuju u visokim dozama. Rizik od nastanka ulkusa je manji kod selektivnih COX-2 inhibitora nego kod neselektivnih COX-2 inhibitora ⁽⁴⁾. Tako da se prilikom primene NSAIL kod pacijenata svih grupa primenjuje gastroprotekcija sa IPP sve vreme tokom trajanja terapije. Ukoliko se pojavi NSAIL-om izazvan ulkus, upotreba NSAIL-a se prekida.

Antiagregaciona terapija koja se često primenjuje u vidu klopidogrela isto može izazvati GIT krvarenje u 1.3% tokom 9 meseci primene. Sam mehanizam na koji antiagregacioni lekovi dovode do ulkusa nije jasan, mada je jasno da podstiču kvarenje kod tihih ulkusa.  Pacijenti sa dvojnom antiagegacionom terapijom imaju dva puta učestalije GIT krvarenje od onih koji su imali samo ASA ⁽⁵⁾. Postoji činjenica da istovemena primena klopidogrela i IPP lekova  smanjuje dejstvo klopidogela jer se IPP metabiliše preko CYP2C19 enzimskog sistema u jetri koji je odgovoran i za  stvaranja aktivne forme klopidogrela.

Oralni antikoagulansi su takođe čest razlog krvarenja iz GIT-a i to mogu biti krvarenja iz ulkusa što zahteva obustavu primene OAK-a. Ponovno uvođenje je moguće samo kod endokskopski potvrđenog zarastanja ulkusa uz INR kontole. Gastoprotekcija sa IPP lekovima je neophodna sve dok se koriste ovi lekovi kod visoko rizičnih pacijenata.

Kortikosteroidi mogu da dovedu do oštećenja GIT sluznice i ovaj efekat je dozno zavistan. Nađeno je da za oko 40% povećava rizik za nastanak krvarenja i to posebno kod hospitalizovanih bolesnika ⁽⁶⁾. Rizik se povećava i ako se uzimaju u kombinaciji sa drugim ulcerogenim lekovima, pa je gastroprotekcija neophodna tokom trajanja terapiju kortikosteroidima.

Primena SSRI nosi mali rizik za krvarenje jer povećavaju lučenje kiseline i smanjuju agregaciju trombocita ⁽⁷⁾. Ako se koriste u kombinaciji sa drugim ulcerogenim lekovima rizik od kvarenja se povećava. Optimalna preporuka je da se uz SSRI uzima gastropotekcija ukoliko postoji bar jedan prisutan faktor rizika.

Reference:

1. Kanno T, Moayyedi P. Who Needs Gastroprotection in 2020? Curr Treat Options Gastroenterol. 2020 Nov 11:1-17.
2. Lanza FL, Chan FK, Quigley EM. Practice ParametersCommittee of the American College of Gastroenterology.Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009 Mar;104(3):728-38.
3. Huang J, Hunt RH. Pharmacological and pharmacodynamics essentials of H2-receptor antagonists and proton pump inhibitors for the practicing physician. Best Pract Res Cl Ga. 2001;15(3):355–370.
4. Chinese Rheumatism Data Center; Chinese Systemic Lupus Erythematosus Treatment and Research Group. [Recommendation for the prevention and treatment of non-steroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal ulcers and its complications]. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2017 Jan 1;56(1):81-85.
5. Lanas A, Wu P, Medin J, Mills EJ. Low doses of acetylsalicylic acid increase risk of gastrointestinal bleeding in a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:762–768.
6. Narum S, Westergren T, Klemp M. Corticosteroids and risk of gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2014;4:e004587.
7. Abdel Salam OM. Fluoxetine and sertraline stimulate gastric acid secretion via a vagal pathway in anaesthetised rats. Pharmacol Res. 2004;50:309–316.