Gorušica, tema svakodnevnice

Gorušica (latinski pyrosis) predstavlja osećaj pečenja ili žarenja iza grudne kosti ili u gornjim delovima trbuha, a nastaje kao posledica vraćanja kiselog sadržaja iz želuca u jednjak. Ponavljane epizode gorušice dovode do stanja poznatog kao gastroezofagealna refluksna bolest (skraćeno GERB). GERB se može manifestovati u jednoj od tri poznate fenotipske varijante: erozivni ezofagitis (endoskopski vidljiva oštećenja sluznice), neerozivni ezofagitis (bez endoskopski vidljivih oštećenja sluznice) i Barrettov jednjak (zamena pločasto slojevitog epitela distalnog dela jednjaka cilindričnim i smatra se premalignom lezijom).

Klinički simptomi koji mogu ukazati na prisustvo GERB-a se mogu podeliti na ezofagealne i ekstraezofagealne. Gorušica i regurgitacija su najčešći ezofagealni simptomi, dok su ekstraezofagealni posledica regurgitacije kiseline u farings, usnu duplju ili pluća, i uključuju kašalj, laringitis, astmu, dentalne erozije, moguće i plućnu fibrozu. U grupi atipičnih simptoma je atipičan bol u grudima, koji nameće najteži dijagnostički zadatak, jer treba razlikovati ishemijsku bolest srca od GERB-a. U 40% slučajeva bol u grudima čiji uzrok nije angina pectoris izazvan je refluksnim ezofagitisom. Posebnu pažnju treba obratiti na tzv alarmne simptome (dysphagia, odynophagia, gubitak telesne mase, palpabilne mase, krvarenje, anemija) koji zahtevaju hitnu dijagnostiku.

GERB je često oboljenje sa najvišom prevalencom u Severnoj Americi (18.1%- 27.8%), dok je u Evropi prevalenca između 8.8%-25.9%, a najniža u istočnoj Aziji (oko 10%).

Predisponirajući faktori rizika koji dovode do obolevanja uključuju poremećaj funkcije donjeg ezofagealnog sfinktera, poremećaj motiliteta jednjaka, povećanje intragastričnog pritiska, ekscesnu produkciju kiseline (Zollinger-Ellison syndrome). Loše navike u ishrani (gojaznost, gazirana pića, hrana bogata mastima) takođe dovode do GERB-a (nedovoljno je jasan uticaj duvana, alkohola i kofeina), kao i pojedini lekovi (NSAIL, bisfosfonati, Ca antagonisti, antiholinergici) i trudnoća.

Ne postoji zlatni standard za dijagnostiku GERB-a. Dijagnoza se bazira na kombinaciji kiničkih simptoma, endoskopske evaluacije mukoze jednjaka, PH-metrije, manometrije i odgovara na terapiju.

Terapija GERB-a porazumeva:

1. promenu navika u ishrani i životnih navika

2. medikamentoznu terapiji

3. hirurgiju

4. endoluminalnu terapiju.

Promena životnih navika je prvi korak u lečenju GERB-a. Iako pacijenti prijavljuju da duvan, alkohol, čokolada, gazirana pića, citrusi, začinjena i masna hrana pogoršavaju tegobe, i dalje nedostaju kliničke studije koje potvrđuju ove pretpostavke. Istraživanja su pokazala da je gojaznost važan faktor rizika u nastajanju i pogoršanju GERB-a. Ukoliko tegobe dominiraju noću, savetuje se podizanje uzglavlja, izbegavanje uzimanja obroka manje od 3h pre spavanja, izbegavanje desnog dekubitalnog položaja, uzimanje terapije pre večere.

Medikamentozna terapija uključuje antacide, alginat, H2 antagoniste, inhibitore protonske pumpe (IPP), prokinetike. Studije koje su uključivale veliki broj pacijenata su pokazale da je terapija IPP superiorna (odnosi se na sve do sada poznate IPP molekule) u odnosu na H2 antagoniste i placebo kod svih fenotipskih manifestacija GERB-a. Smatraju se relativno bezbednim, a kontrola simptoma se, u zavisnosti od oblika GERB-a, može postići i uzimanjem leka po potrebi i kontinuiranim uzimanjem.

Hirurško lečenje refluksne bolesti se izvodi kod dobro selektovane grupe pacijenata (neželjeni efekti lekova, loša komplijansa, velika simptomatska hijatalna hernija, regurgitacija, loša kontrola tegoba i pored maksimalne doze IPP). Laparoskopska fundoplikacija je tehnika koja se najčešće izvodi kod ovih pacijenata.

Endoluminalna terapija, još uvek u razvoju, obezbeđuje efikasnu simptomatsku kontrolu u pojedinim kategorijama pacijenata i koristi se kao dobra alternativa medikamntoznoj i hirurškoj terapiji.

Reference:

1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–20; quiz 1943.
2. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308–29;
3. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: The Lyon consensus. Gut 2018;67(7):1351–62.
4. Spechler SJ, Hunter JG, Jones KM, et al. Randomized trial of medical versus surgical treatment for refractory heartburn. N Engl J Med 2019;381(16):1513–23
5. Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, et al. Weight loss and reduction in gastroesophageal reflux. A prospective population-based cohort study: The HUNT study. Am J Gastroenterol 2013;108(3):376–82
6. Ren LH, Chen WX, Qian LJ, et al. Addition of prokinetics to PPI therapy in gastroesophageal reflux disease: A meta-analysis. World J Gastroenterol 2014;20(9):2412–9.
7. Patel DA, Sharda R, Choksi YA, et al. Model to select on-therapy vs off-therapy tests for patients with refractory esophageal or extraesophageal symptoms. Gastroenterology 2018;155(6):1729–40.e1.