Mesto rivaroksabana u vaskularnoj hirurgiji

Duboka venska tromboza i plućna embolija, koje se zajednički nazivaju venska tromboembolija, predstavljaju veliki zdravstveni problem. Direktni oralni antikoagulansi (DOAK) su prva linija lečenja venske tromboembolije jer su povezani sa manjim rizikom od krvarenja u odnosu na antagoniste vitamina K (VKA) i lakši su za upotrebu. Lečenje antikoagulansima treba nastaviti najmanje 3 meseca kako bi se sprečili rani recidivi. Kada je venska tromboembolija neprovocirana ili sekundarna zbog upornih faktora rizika, potrebno je razmotriti produženi tretman nakon ovog perioda kada je rizik od recidiva veći od rizika pojave velikog krvarenja.

Antikoagulantna terapija se klasično deli na tri faze: akutna faza prvih 5-10 dana nakon dijagnoze venske tromboembolije, faza održavanja od 3-6 meseci i produžena faza nakon ovog perioda. Tokom akutne faze, opcije lečenja uključuju subkutani heparin niske molekularne težine (LMWH), intravenski nefrakcionisani heparin ili DOAK.

Tokom protekle decenije, za lečenje venske tromboembolije uvedeni su DOAK, koji sadrže inhibitor trombina (dabigatran eteksilat) i inhibitore faktora Xa (rivaroksaban, apiksaban i edoksaban). Ovi agensi prevazilaze mnoge nedostatke VKA. DOAK imaju malu interakciju sa drugim lekovima i hranom i mogu se davati u fiksnim dozama bez rutinskog praćenja, što uveliko pojednostavljuje lečenje.

Direktni oralni antikoagulansi imaju brz početak delovanja sa maksimalnim koncentracijama koje se dostižu u roku od 2-4 h i poluživotom od oko 12 h, što je mnogo kraće nego kod VKA. Dok se VKA samo minimalno uklanjaju iz bubrega, bubrežni klirens za DOAK kreće se od 27% do 80%. Dabigatran i edoksaban zahtevaju petodnevno uvođenje sa heparinom niske molekularne težine, dok su rivaroksaban i apiksaban terapijski pristup jednim lekom bez prethodnog heparina, sa neophodnom većom doza tokom prve 3 nedelje.

Kada biraju između DOAKa, lekari treba da uzmu u obzir farmakokinetiku, individualne karakteristike pacijenta, težinu bolesti, režim lečenja i preference pacijenta. Na primer, u akutnoj fazi, s jedne strane, pristup jednim lekom – rivaroksabanom može biti praktičniji od uvoda sa parenteralnim heparinima koji je potreban pre početka dabigatrana ili edoksabana. S druge strane, ovaj kratki period heparinom može biti utešan za lekara koji leči opsežniju vensku tromboemboliju. U fazama održavanja i produženim fazama, režim doziranja rivaroksabana jednom dnevno može povećati usklađenost. Kod pacijenata sa umerenim oštećenjem bubrega, terapija rivaroksabanom može biti poželjnija od terapije dabigatranom jer njegov klirens manje zavisi od funkcije bubrega.

Kod pacijenata sa aktivnim karcinomom i venskom tromboembolijom trenutna prva terapijska linija jeste monoterapija LMWH. Venska tromboembolija povezana sa karcinomom još uvek se ne može lečiti DOAKom, ali već postoje prve studije objavljene koje zaključuju da se DOAK mogu propisivati pacijentima sa kancerom, uz oprez za pacijente sa karcinomima gastrointestinalnog trakta, što je otvara put ka boljem tretmanu pogotovu što je pokazano da terapija DOAKom smanjuje rizik od velikih intra- i ekstrakranijalinh krvarenja u odnosu na VKA .

Trudnice sa venskom tromboembolijom takođe zahtevaju lečenje LMWH jer VKA i DOAK prolaze placentnu barijeru i mogu izazvati oštećenje fetusa dok se kod dojilja mogu bezbedno koristiti samo VKA, dok su DOAK i LMWH kontraindikovani jer se izlučuju laktacijom.

Literatura:

1. Boon GJAM, Van Dam LF, Klok FA, Huisman MV. Management and treatment of deep vein thrombosis in special populations. Expert Rev Hematol. 2018 Sep;11(9):685-695.
2. van der Hulle T, Kooiman J, den Exter PL, Dekkers OM, Klok FA, Huisman MV. Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2014;12(3):320-8.
3. Kvasnicka T et all. Rivaroxaban – Metabolism, Pharmacologic Properties and Drug Interactions. Curr Drug Metab. 2017;18(7):636-642.
4. Khorana AA et all. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer. N Engl J Med. 2019 Feb 21;380(8):720-728.
5. Kruger PC, Eikelboom JW, Douketis JD, Hankey GJ. Deep vein thrombosis: update on diagnosis and management. Med J Aust. 2019 Jun;210(11):516-524.