Multimodalni medikamentni pristup lečenju muskoskeletnog bola

Višedecenijska masovna primena medikamenata u lečenju bola nije ni malo smanjila izazov odabira adekvatnog preparata. Moderan život nosi veću zastupljenost bola u populaciji nego ikada ranije i samim tim neprekidno aktuelizuje navedenu temu. Farmaceutska industrija sa druge strane pokušava da isprati navedene zahteve u lečenju bolesnika što se ogleda u pronalaženju i distribucija novih lekova i modifikovanju već postojećih, bilo po dozi ili spravljanju kombinacija sa drugim lekovima. Aksiom „idealnog leka za bol“ i dalje podrazumeva medikament koji brzo počinje da deluje, eliminiše ili bar zadovoljavajuće kupira bolnost, jednostavno se primenjuje, bezbedan je i po mogućnosti se može dugotrajno primenjivati. Izbor određenog analgetika umnogome zavisi i od intenziteta bola koji se želi tretirati, kako bi se uzimali prvo slabiji i najčešće bezbedniji ,a zatim po potrebi snažniji preparati. Paracetamol spada u slabije analgetike, ali zbog brzine efekta i bezbedonosnog profila je često lek prvog izbora za slabiji bol, dok je za bol umerenog do srednjeg intenzitete najčešće potreban snažniji preparat. Naproksen zbog brzog započinjanja analgetskog efekta sa jedne strane, te efikasnosti i bezbednosti sa druge strane je često NSAIL izbora za zbrinjavanja bola, posebno akutnog, kao što je u hirurgiji i atacima pogoršanja hroničnog bola ^{(4, 5)}. Očekivani neželjni efekati neselektivnih NSAIL se pokušavaju smanjiti upotrebom selektivnih COX-2 inhibitora. Primena celekoksiba sa inhibitorom protonske pumpe se pokazala kao opravdana u odnosu na primenu kombinacije neselektivnih NSAIL sa inhibitorima protonske pumpe, kao i u specifičnijoj studiji celekoksib u kombinaciji sa inhibitorom protonske pumpe u odnosu na diklofenak u kombinaciji sa inhibitorom protenske pumpe ^(1,2). Ova studija je značajna za našu zemlju, gde je diklofenak i dalje najzastupljeniji oralni NSAIL. U odnosu na troškove lečenja, studija iz UAE je pokazala preimućstvo bilo Celekoksiba ili Naproksena u odnosu na visoke doze Brufena ⁽³⁾.  Kod bola umerenog do srednjeg stepena se često pribegava za kombinacijama preperata, kao što su kombinacije NSAIL i paracetamola ili preparati tramadola. Fiksna kombinacija tramadola i paracetamola se pokazala kao bolja u odnosu na kombinaciju hidroksiokodon sa paracetamolom zbog bržeg otpočinjanja dejstva (najviše 34min), efikasnosti i bezbednosti ⁽⁶⁾, isto tako iste ili snažnije efikasnosti u odnosu na ibuprofen ili fiksnu kombinaciju paracetamola sa kodeinom i ibuprofenom ⁽⁷⁾. Preparati tramadola ili njegovih kombinacija su često lek izbora zbog kontraindikacija za primenu drugih preparata, posebno NSAIL. U slučaju hroničnog bola značajnijeg intenziteta najznačajnije mesto zauzimaju NSAIL koji se mogu dugotrajno, bezbedno primenjivati, preparati tramadola i antiepileptici u lečenju neuropatskog bola. U studijama tretmana hroničnog bola kod dijabetične polineuropatije fiksna kombinacija tramadola i paracetamola je slične efikasnosti kao gabapentin ⁽⁷⁾. Zanimljiva je u tretmanu hroničnog bola grupa antiepileptika, kao relativno nova i još uvek u centru istraživanja. Studije nedvosmisleno pokazuju efikasnost kod većine pravilno odabranih bolesnika. Ali, i dalje je značajan broj onih kod kojih se ne postiže zadovoljavajuća efikasnost ili prekidaju tretman zbog neželejnih efekata ⁽⁸⁾. Zbog toga bi zaključak bio da kako u slučaju navadene grupe antiepileptika, tako i kod ostalih analgetika i dalje postoji potreba za većim brojem kliničkih ispitivanja koja bi pomogla u boljem medikamentnom menandžmentu bola.

Reference:

1. Weisman S. Naproxen for Post-Operative Pain. J Pharm Pharm Sci. 2021;24:62-70. doi: 10.18433/jpps31629. PMID: 33600307.
2. Weisman SM, Brunton S. Efficacy and Safety of Naproxen for Acute Pain. J Fam Pract. 2020 Sep;69(7 Suppl):S33-S38. PMID: 33104105.
3. Bessette L, Risebrough N, Mittmann N, Roussy JP, Ho J, Zlateva G. Cost-utility of celecoxib use in different treatment strategies for osteoarthritis and rheumatoid arthritis from the Quebec healthcare system perspective. J Med Econ. 2009 Sep;12(3):246-58. doi: 10.3111/13696990903288970. PMID: 19743942.
4. Brereton N, Pennington B, Ekelund M, Akehurst R. A cost-effectiveness analysis of celecoxib compared with diclofenac in the treatment of pain in osteoarthritis (OA) within the Swedish health system using an adaptation of the NICE OA model. J Med Econ. 2014 Sep;17(9):677-84. doi: 10.3111/13696998.2014.933111. Epub 2014 Jun 30. PMID: 24914585.
5. Chirikov VV, Walker C, Stephens JM, Schepman P, Chambers R, Bakir M, Poorman GW, Haider S, Farghaly M. Evaluating the Cost-Effectiveness of Celecoxib versus Ibuprofen and Naproxen in Patients with Osteoarthritis in United Arab Emirates Based on the PRECISION Trial. Clinicoecon Outcomes Res. 2021 May 19;13:409-420. doi: 10.2147/CEOR.S280556. PMID: 34040400; PMCID: PMC8141397.
6. Fricke JR Jr, Karim R, Jordan D, Rosenthal N. A double-blind, single-dose comparison of the analgesic efficacy of tramadol/acetaminophen combination tablets, hydrocodone/acetaminophen combination tablets, and placebo after oral surgery. Clin Ther. 2002 Jun;24(6):953-68. doi: 10.1016/s0149-2918(02)80010-8. PMID: 12117085.
7. Dhillon S. Tramadol/paracetamol fixed-dose combination: a review of its use in the management of moderate to severe pain. Clin Drug Investig. 2010;30(10):711-38. doi: 10.2165/11205830-000000000-00000. Erratum in: Clin Drug Investig. 2010;30(12):866. PMID: 20701403.
8. Derry S, Bell RF, Straube S, Wiffen PJ, Aldington D, Moore RA. Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 23;1(1):CD007076. doi: 10.1002/14651858.CD007076.pub3. PMID: 30673120; PMCID: PMC6353204.