Rivaroksaban kroz klinički razvoj u prevenciji i lečenju tromboembolijskih poremećaja

Više od 50 godina su varfarin i acenokumarol kao antagonisti vitamina K (VKA) bili zlatni standard za oralnu antikoagulantnu terapiju. Iako imaju dokazane efekte, ipak imaju i brojne nedostatke kao što su:

• uzak terapijiski opseg
• spor početak dejstva
• interakcije sa brojnim lekovima i hranom
• potreba za čestim monitoringom dejstva preko INR-a.

Ovi nedostaci su doveli do razvoja novih antikoagulanasa – novih non vitamin K antagonista ili direktnih oralnih antikoagulansa (DOAC).⁽¹⁾

Direktni oralni antikoagulansi (DOAC) koji uključuju faktor Xa inhibitore apixaban, edoxaban i rivaroxaban, kao i direktne inhibitore trombina – dabigatran, se danas široko koriste za tretman venskog tromboembolizma. Imaju višestruke prednosti u odnosu na parenteralne antikoagulanse i vitamin K antagoniste (VKA), a neke od njih su:

• peroralna upotreba
• lako podešavanje doze
• jako mali broj interakcija sa hranom i ostalim lekovima
• ne postoji potreba za rutinskim monitoringom.⁽²⁾

Rivaroksaban je direktni faktor Xa inhibitor koji inhibira i slobodni faktor Xa i faktor Xa koji je vezan za kompleks protrombina. Inhibicija faktora Xa deluje na spoljašnji i unutrašnji put koagulacione kaskade. Rivaroksaban je prvi direktni oralni faktor Xa inhibitor koji je dobio dozvolu Evropske medicinske agencije (EMA) 2008. godine.

Jako se brzo i lako apsorbuje iz digestivnog trakta. Apsolutna bioraspoloživost doze od 10mg je jako visoka (80-100%) i može da se uzima na prazan stomak ili nakon obroka. Ipak, bioraspoloživost i apsorpcija kod većih doza na prazan stomak se smanjuje, tako da se doze od 15 i 20mg preporučuju da se uzimaju nakon obroka.

Kontrandikacije za uzimanje su pacijenti sa klirensom kreatinina ispod 15ml/min, kao i trudnice i žene koje doje.⁽³⁾

Aprila 2019. godine, EMA je odobrila korišćenje antidota – andexanet alfa za terapiju životno ugrožavajućih krvarenja kod pacijenata na rivaroksabanu.⁽⁴⁾

U najnovijim evropskim preporukama za lečenje atrijalne fibrilacije iz 2020. godine NOAC je lek izbora ispred VKA za lećenje atrijalne fibrilacije.⁽⁵⁾

Pacijenti sa nevalvularnom artrijalnom fibrilacijom treba da uzimaju jednu dnevnu dozu od 20mg ili dozu od 15mg kod pacijenata sa smanjenom bubrežnom funkcijom.⁽⁶⁾

EINSTEIN DVT i ENSTEIN PE studije su upoređivale efikasnost i sigurnost rivaroksabana u odnosu na LMWH i VKA za akutni tretman simptomatske duboke venske tromboze i plućne embolije. Rivaroksaban je pokazao sličnu efikasnost, sa znatno manje epizoda krvarenja.⁽⁷⁾

Kod tretmana duboke venske tromboze DVT ili plućne embolije uzima se doza od 15mg dva puta dnevno 21dan, a nakon toga doza od 20mg.

Rivaroksaban je jedini DOAC koji imaju indikaciju za korišćenje za prevenciju aterotrombotskih događaja nakon akutnog koronarnog sindroma sa povišenim markerima nekroze miokarda.⁽⁸⁾

Nije tajna da smo se u kliničkoj praksi često sretali sa neželjenih efektima antagonista vitamina K (VKA).

Uzevši u obzir sve navedene prednosti DOAC-a, a posebno rivaroksabana koji je dokazano efikasan u brojnim indikacijama, dalja terapija antikoagulantnim lekovima će biti dosta olakšana, a samim tim i bezbednija u odnosu na prethodne godine.

Reference:

1. Stepanović-Petrović, R., & Nastić, K. (2020). Direktni oralni antikoagulansi – novo poglavlje u antikoagulantnoj terapiji. Arhiv za farmaciju, 70(5), 249-268. https://doi.org/10.5937/arhfarm2005249S
2. Sindet-Pedersen C, Pallisgaard JL, Staerk L, Berger JS, Lamberts M, Torp-Pedersen C, et al. Temporal trends in initiation of VKA, rivaroxaban, apixaban and dabigatran for the treatment of venous thromboembolism – a Danish nationwide cohort study. Sci Rep 2017;
3. Vimalesvaran K, Dockrill SJ, Gorog DA. Role of rivaroxaban in the management of atrial fibrillation: insights from clinical practice. Vasc Health Risk Manag. 2018;14:13–21.
4. Summary of Product Characteristics – Ondexxya (andexanet alfa). [Internet]. Europian Medicines Agency [cited 2020 aug 18]
5. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation, European Heart Journal, Volume 42, Issue 5, 1 February 2021, Pages 373–498, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
6. Norby FL, Alonso A. Comparative effectiveness of rivaroxaban in the treatment of nonvalvular atrial fibrillation. J Comp Eff Res. 2017;6(6):549-560. doi:10.2217/cer-2017-0025
7. Cohen AT, Bauersachs R. Rivaroxaban and the EINSTEIN clinical trial programme. Blood Coagul Fibrinolysis. 2019;30(3):85-95. doi:10.1097/MBC.0000000000000800
8. National Institute for Health and Care Excellence: Technology appraisal guidance. Acute coronary syndromes: Rivaroxaban for preventing atherothrombotic events in people with coronary or peripheral artery disease. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); October 2019.