Refraktorni GERB: dijagnostičke i terapijske dileme

Definicija: Refraktorni GERB se definiše kao prisustvo upornih simptoma GERB -a i objektivnih dokaza o postojanju bolesti uprkos optimizovanoj terapiji IPP, koja podrazumeva terapiju dvostrukim dozama IPP tokom najmanje osam nedelja. Refraktorni GERB se javlja u 10-40% pacjenata sa refluksnom bolesti.

Mehanizmi IPP refraktornog GERB-a uključuju disfunkciju zaštitnih sistema (npr. antirefuksna barijera, klirens jednjaka, otpornost epitela) i poremećaj fizioloških mehanizama refluksa (npr. epizode trazitorne relaksacije DES, hipotenzivni DES, refluks sa hijatalnom hernijom).

Dijagnoza refraktornog GERB-a: Ako simptomi bolesti postoje upkos odgovarajućem tretmanu IPP, sledeći korak je procena objektivnih dokaza GERB –a.

Drugi uzroci nereagovanja na IPP, kao što je

• eozinofilni ezofagitis
• ezofagealni kancer i
• ahalazija

su uobičajeni i treba ih isključiti kako bi se izbegla pogrešna dijagnoza i lečenje.

Zlatni standard u dijagnozi je pH monitoring jednjaka. Ako GERB nije prethodno dijagnostikovan, pH monitoring treba uraditi bez upotrebe IPP-a. Ne retko je pH testiranje negativno za GERB, čime se pomaže da se praćenje i lečenje odvoje od GERB-a. Međutim, kod pacijenata kojima je prethodno dijagnostikovan patološki GERB, praćenje pH-impedance na terapiji IPP je standardna metoda za objektivno dokazivanje refraktonog GERB-a. Prema GERB Consensus grupi, vreme izlaganje jednjaka kiselini veće od 6%, na IPP je u skladu sa IPP refraktornim GERB -om.

Lečenje refraktornog GERB-a treba da bude prilagođeno mehanizmu i profilu pacijenta ukoliko je to moguće.

Osnova lečenja GERB -a su IPP. Među različitim IPPI, postoje varijacije u metabolizmu lekova koje mogu da utiču na nivo leka u plazmi. Pacijent sa genotipom brzog metabolizatora CYP2C19 mogu imati niže nivoe IPP u plazmi, smanjujući efikasnu supresiju kiseline. Upotreba specifičnih IPP koji se ne oslanjaju isključivo na metabolizam CYP2C19 (tj. rabeprazol i esomeprazol) mogu

• povećati supresiju kiseline
• poboljšati simptome
• zarastanje i remisiju erozivnog ezofagitisa.

H2RA mogu biti opcija za pacijente koji prijavljuju noćne simptome i/ili u prisustvu noćnog proboja kiseline.

Kalijum-kompetitivni blokatori kiseline (P-CAB), kao što je vonoprazan, kompetitivno inhibiraju protonske pumpe i trenutno su odobreni u Japanu. U poređenju sa IPP, P-CAB imaju veću potenciju, duže trajanje delovanja i sposobnost da blokiraju i neaktivne i aktivne protonske pumpe. Višestruke retrospektivne studije su pokazale simptomatsko poboljšanje kod IPP-refraktornog GERB-a, a pronađen je i da vonoprazan nije inferioran u odnosu na lansoprazol za lečenje erozivnog ezofagitisa.

GABA agonisti kao što je baklofen mogu se koristiti kod IPP refraktornog GERB-a, posebno kod pacijenata koji pokazuju tranzitornu relaksaciju DES. Potencijalni neželjeni efekti GABA agonista, uključujući depresiju CNS-a, treba uzeti u obzir pri odabiru pacijenata za početak terapije.

Alginatni antacidi mogu biti efikasni u kontroli gorušice i regurgitacije nakon obroka. Kada su izloženi želudačnoj kiselini, alginati se talože i formiraju plutajući gel koji funkcioniše kao fizička barijera između želudačnog sadržaja i DES-a. Nizak profil neželjenih efekata i jedinstveni mehanizam delovanja čine alginatne antacide korisnim dodatkom delimičnom odgovoru na IPP.

Kada neinvazivne opcije lečenja ne uspeju, treba razmotriti invazivne opcije. Još jednom, potvrda objektivnog IPP refraktornog GERB-a je od suštinskog značaja jer su hirurške i endoskopske antirefluksne intervencije povezane sa rizicima, a ishodi zavise od odgovarajućeg odabira pacijenata. Zlatna standardna operacija ostaje laparoskopska fundoplikacija. Ostale intervencije uključuju laparoskopsko povećanje pritiska DES-a putem magnetnog polja, endoskopsku transoralnu fundoplikaciju bez reza ili endoskopsku radiofrekventnu isporuku energije u DES. Izbor antirefluksne intervencije zahteva razgovor sa pacijentom o rizicima i dugotrajnoj efikasnosti i trajnosti.

Reference:

1. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013;108:308–28; quiz 329.
2. Roman S, Gyawali CP, Savarino E, et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus group. Neurogastroenterol Motil 2017;29:1–15.
3. Reddy CA, Patel A, Gyawali CP. Impact of symptom burden and health-related quality of life (HRQOL) on esophageal motor diagnoses. Neurogastroenterol Motil 2017;29.
4. Hillman L, Yadlapati R, Thuluvath AJ, et al. A review of medical therapy for proton pump inhibitor nonresponsive gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus 2017;30:1–15.