Terapija postoperativnog bola u ortopediji
24. 5. 2021
Bol je prateći simptom brojnih bolesti i stanja u ortopediji, međutim kao problem od posebnog značaja ističe se postoperativni bol, pre svega onaj akutnog karaktera. Ovaj bol predstavlja jednu od najznačajnijih prepreka u ranoj postoperativnoj rehabilitaciji ortopedskih pacijenata.
Nacionalna studija postoperativnog bola kod pacijenata u SAD pokazala je da oko 80% onih koj budu podvrgnuti hirurškim zahvatima doživi neku vrstu akutnog postoperativnog bola, dok preko tri četvrtine njih taj bol ocenjuje kao umeren do ekstreman.
Nekupiran, akutni postoperativni bol, uzrok je pokretanja brojnih neurogenih mehanizama koji potiču sa periferije organizma (operisanog mesta) i utiču na centralni nervni sistem aktivirajući neuroendokrinu osovinu mozga za stres. Ovaj stres dovodi do poremećaja brojnih fizioloških mehanizama koji usporavaju i otežavaju oporavak organizma posle operacije, a akutni bol, kao jedan od najvažnijih, uzrok je smanjenja kvaliteta života, povećanog rizika od postoperativnih komplikacija kao i povećanog rizika od razvoja produženog, hroničnog bola (Kehlet H, 2006).
Upravo ovo su razlozi zbog kojih je adekvatna terapija bola jedan od stubova postoperativne rehabilitacije, naročito kod ortopedskih pacijenata. Savremene hirurške tehnike i tehnologije omogućavaju ovim pacijentima rani povratak u normalan životni režim, što je neretko praćeno intenzivnom rehabilitacijom i primenom fizikalnih procedura, koje mogu dovesti do kratkotrajnog pogoršanja intenziteta bola zarad boljeg funkcionalnog ishoda koji se često smatra apsolutnim prioritetom u rehabilitaciji.
U savremenoj medicini prisutne su brojne lekovite supstance različitih hemijskih sastava i načina delovanja koje se koriste za kupiranje bola – analgetika. Osnovna podela analgetika je na
- neopioidne i
- opioidne
koja se, pojednostavljeno posmatrano, bazira na mestu suprimiranja bolnih impulsa u lancu prenosa bolne draži od bolnog mesta do mozga.
Neopioidni analgetici čine raznovrsnu grupu lekova čija se dejstvo ogleda pre svega na periferiji organizma, inhibicijom pre svega COX enzima koji je jedan od najznačajnijih faktora pojave bola.
U ovu grupu lekova spadaju paracetamol, kao lek prve linije analgetske terapije, kao i brojni nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) među kojima se izdvajaju
- ibuprofen
- diklofenak i
- naproksen kao najšire upotrebljavani.
Mana ovih supstanci je (isključujući paracetamol) njihov negativan efekat, kod dugotrajne primene, na odbrambene mehanizme sluznice želuca koja može biti oštećena i proizvesti opasne posledice po zdravlje.
Ovo je dovelo do razvoja savremenih NSAIL, takozvanih koksiba, koji gotovo da ne utiču na COX enzime koji se nalaze u želucu, te na taj način značajno smanjuju rizik od oštećenja želudačne sluznice. Primer ove grupe lekova prisutan na našem tržištu je etorikoksib, potentan analgetik koji se već dugo nalazi u širokoj primeni.
Treba ipak imati u vidu da neopioidni analgetici imaju svoja ograničenja i nisu sposobni da kupiraju sve vrste postoperativnih bolova, te iako predstavljaju osnovu analgetske terapije, često postoji potreba za ,,nečim jačim’’.
Upravo je ovo mesto rezervisano za opioidne analgetike. Ova grupa lekova deluje pre svega na receptore u centralnom nervnom sistemu i time imaju sposobnost kupiranja umerenih do jakih bolova. Opioidi su raznovrsna kako po svojim hemijskima karakteristikama, intenzitetu bola koji se njima može kupirati, načinu primene kao i neželjenim efektima koji se mogu javiti. Većina ovih lekova je dostupna samo pod kontrolisanim medicinskim devanjem pre svega zbog velikog potencijala zloupotrebe i potencijalnih neželjenih efekata.
Međutim, jedan od opioidnih analgetika ističe se po širokoj primeni – tramadol. Ovaj lek, iako ima umereno opioidni dejstvo (samim tim manju šansu od razvoja neželjenih efekata, pre svega zavisnosti) ima i dodatno neopioidno dejstvo te na taj način dvostrukim mehanizmom utiče na smanjenje bola.
Razvoj savremenih principa kupiranja akutnog postoperativnog bola oslonjenog, pre svega, na koncept multimodalne analgezije, sve više potencira kombinovanu primenu analgetika kao najefikasniji vid lečenja bola. Iako u prvim postoperativnim danima, u periodu bolničkog lečenja, postoje brojni modaliteti i kombinacije lekova koji se bezbedno mogu primenjivati, problem obično nastaje nakon izlaska pacijenta iz bolnice, naročito u slučajevima održavanja bolova tokom dužeg perioda.
Kao jedna od kombinacija lekova koji su se eksperimentalno i u praksi pokazali kao efikasni za kupiranje umerenih do jakih bolova jeste kombinacija preparata paracetamola i tramadola. Simultanom upotrebom ova dva preparata omogućava se, ne samo širok spektar analgetskog dejstva, već ove dve supstance deluju jedna na drugu tako da pojačavaju njihove pojedinačne efekte.
Precizno doziranje ove kombinacije lekova nije uvek lako. Upravo ovo je jedan od razloga razvoja novih, kombinovanih, analgetskih preparata, koji omogućavaju kontrolisanu i bezbednu, jednostavnu primenu ove kombinacije lekova, jer su dostupni ne samo u različitim koncentracijama, već i u različitim farmakološkim oblicima, kao film tableta i tableta sa produženim oslobađanjem, čime je moguće obezbediti kvalitetniju, pacijent-specifičnu terapiju.
Sedare dolorem, divinum opus est, predstavlja mnogo, ali nikada dovoljno puta ponovljenu medicinsku krilaticu. Analgetska terapija esencijalna je ne samo za eliminisanje postoperativnog bola kao takvog, već i za otklanjanje njegovih posledica, čime se poboljšava ishod samog hirurškog lečenja, a to se postiže samo pravovremenom primenom odgovarajućih lekova protiv bolova u minimalnim dozama koje eliminišu bol i ne dovedu do razvoja neželjenih efekata.
Reference:
- Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention, Henrik Kehlet 1, Troels S Jensen, Clifford J Woolf
- Babul N., Noveck R., Chipman H., Roth S., Gana T., Albert T. Efficacy and safety of extended-release, once-daily tramadol in chronic pain: a randomized 12-week clinical trial in osteoarthritis of the knee. J. Pain & Symp. 2004;28:59–71
- Harris S.N., Wenzel P.R., Thomas H.S. High altitude headache: Efficacy of Acetaminophen Vs Ibuprofen in a randomized, Controlled trial. J. Emer. Med. 2003;24:383–87
- Bekton F., Eken C., Karadenιz O., Goksu E., Cubuk M. Intravenous Paracetamol or Morphine for the Treatment of Renal Colic: A Randomized. Placebo-Controlled Trial. Annals of Emergency Medicine. 2009 Article in Press.
